| | ||
Mặc dù gánh nặng CRS chưa được cụ thể rõ ở tất cả các quốc gia, ước tính có hơn 100.000 trường hợp xảy ra mỗi năm chỉ ở những nước đang phát triển. Chăm sóc các trường hợp CRS tốn kém vì các tàn phế vĩnh viễn của tình trạng này. Các nghiên cứu lợi ích về tiền ở những nước phát triển cũng như những nước đang phát triển đã cho thấy rằng, khi phối hợp với vaccin sởi ở những nước có được độ bao phủ >80%, lợi ích của chủng ngừa rubella vượt quá tổn phí. Mục đích chính của chủng ngừa rubella là phòng ngừa rubella bẩm sinh, trong đó có CRS. Có 2 phương pháp được đề nghị: (a) Chỉ ngăn ngừa CRS, qua việc tiêm chủng cho các bé gái dậy thì và/hoặc phụ nữ tuổi sinh đẻ; hoặc (b) loại trừ rubella cũng như CRS qua chủng ngừa cho tất cả nhũ nhi và trẻ em (có hoặc không các chiến dịch đại trà), giám sát và củng cố tính miễn dịch cho phụ nữ tuổi sinh đẻ. Các vaccin được cho phép sử dụng khắp thế giới hiện nay dựa trên chủng đã suy yếu RA 27/3 của virus này. Những chủng vaccin suy yếu khác có ở Nhật và Trung Quốc. Các vaccin 27/3 được nhân trong các tế bào lưỡng bội người và được chứng minh là an toàn và hiệu quả. Vaccin rubella có trên thị trường ở dạng đơn trị, dạng nhị trị kết hợp với vaccin sởi hoặc vaccin quai bị, hoặc dạng vaccin tam trị sởi-quai bị-rubella (measles-mumps-rubella, MMR). Sau các chương trình được thiết kế và thực thi tốt, rubella và CRS đã hầu như biến mất khỏi nhiều quốc gia. Cơ sở Về sức khoẻ cộng đồng Rubella phân bố khắp thế giới. Thường xảy ra theo mùa (nghĩa là trong cuối đông và mùa xuân), với các đợt dịch mỗi 5-9 năm. Tuy nhiên, quy mô và chu kỳ các đợt dịch rubella biến thiên nhiều ở cả các quốc gia đã phát triển và đang phát triển. Lý do của điều này còn chưa được biết. Trước khi chủng ngừa rubella qui mô lớn, tuổi trung bình của trẻ bị nhiễm thay đổi giữa 6-12 tuổi ở những vùng công nghiệp hoá và 2-8 tuổi ở những vùng nông thôn của các quốc gia đang phát triển. Mức độ của khả năng mắc bệnh của phụ nữ tuổi sinh đẻ thay đổi đáng kể, với số liệu nghiên cứu từ >60% ở nông thôn Panama, chủ yếu phản ánh sự khác biệt về dịch tễ và kinh tế - xã hội của các cộng đồng được nghiên cứu. Nguy cơ CRS lớn nhất ở các quốc gia có khả năng mắc bệnh cao của phụ nữ tuổi sinh đẻ. Mặc dù tỷ lệ phụ nữ có khả năng mắc bệnh thấp đã được báo cáo trong các nghiên cứu được chọn lựa trong một vài quốc gia, các số này có thể phane ánh biến thiên theo địa phương, và việc suy rộng ra những nghiên cứu như thế có thể che đậy mất một lợi ích quốc gia đáng kể nhờ việc tiến hành chủng ngừa rubella. Những thống kê tin cậy hiếm thấy ở các quốc gia đang phát triển, nhưng tần suất xuất hiện CRS ở các nước phát triển và đang phát triển trước khi chủng rubella đại trà có vẻ thay đổi trong thời gian không có dịch từ 0,1 – 0,2 trên 1.000 trường hợp sinh sống. Tỷ lệ khi có dịch thay đổi từ 1 – 4 trên 1.000 trường hợp sinh sống mà không có sự khác biệt đáng kể giữa các quốc gia công nghiệp hóa và các quốc gia đang phát triển. Các dịch lớn có thể đưa đến tỉ lệ mắc rất cao. Trận dịch ở Mỹ năm 1964 – 1965 gây khoảng 12,5 triệu trường hợp rubella, hơn 2.000 ca viêm não, hơn 11.250 sẩy thai, hơn 20.000 ca CRS, hơn 11.000 ca điếc, 3.580 trẻ em mù và 1.800 trẻ chậm phát triển tâm thần. Khi chủng ngừa nhắm đến trẻ gái dậy thì hoặc phụ nữ tuổi sinh đẻ, dịch tễ học rubella nói chung không bị ảnh hưởng do hầu hết các trường hợp nhiễm xảy ra trước tuổi chủng ngừa. Với phương pháp như thế, tỉ lệ xuất hiện CRS giảm tuyến tính theo mức độ bao phủ của chủng ngừa. Tuy nhiên, không thể loại trừ CRS với chiến lược như vậy, một phần vì nó đòi hỏi tất cả phụ nữ khả năng mắc bệnh đều được chủng ngừa hiệu quả. Chủng ngừa cho trẻ em ở cả hai giới làm giảm số nhiễm và kéo dài thời gian giữa các đợt dịch nhờ giảm mức lưu hành của virus trong cộng đồng. Do đó, một hậu quả của một chương trình chủng ngừa chỉ cho trẻ em có thể là tăng tỷ lệ người có khả năng mắc bệnh trong cộng đồng người trưởng thành. Mức bao phủ chủng ngừa càng cao, tác động này càng rõ. Sự dịch chuyển này trong tỷ lệ người có khả năng mắc bệnh ở các nhóm tuổi lớn có thể đưa đến nhiều ca CRS hơn thời kỳ trước chủng ngừa. Các vaccin rubella chủng ngừa cho trẻ em được dùng trong khu vực tư nhân ở một tỷ lệ cao các nước, bao gồm những vùng mà rubella không phải là một phần chính thức của các chương trình chủng ngừa. Việc cung cấp theo khu vực tư nhân như thế có thể ảnh hưởng lên động học truyền bệnh và làm tăng tỷ lệ phụ nữ tuổi sinh đẻ có khả năng mắc bệnh, như được thấy gần đây ở Hy Lạp. Ở nhiều quốc gia phát triển và một số quốc gia đang phát triển, chủng ngừa rubella qui mô lớn trong thập niên 1990 đã làm giảm ngoạn mục hoặc loại trừ trên thực tế rubella và CRS. Ngoài những đòi hỏi về giám sát như bất kỳ bệnh có thể ngừa bằng vaccin nào, còn có những nhu cầu đặc hiệu của rubella vì những tác động của nó trên thai kỳ. Những phương pháp thích hợp để giám sát CRS gồm xem lại bệnh án, khảo sát điếc/mù, báo cáo của thầy thuốc, tìm kiếm tích cực các ca CRS sau các đợt bùng phát rubella mắc phải. Ở những nơi có phá thai điều trị, số các ca thực hiện có thể là thu thập các mẫu từ trong phụ nữ đến khám thai. Theo dõi những thay đổi trong tỷ suất lưu hành huyết thanh (seroprevalence) đặc hiệu theo tuổi và giới cung cấp số liệu để xác định những điều chỉnh cần thiết về chiến lược chủng ngừa. Lồng ghép xét nghiệm rubella vào các hoạt động tăng cường giám sát sởi và sốt xuất huyết sẽ cho phép phát hiện độ lưu hành rubella, và khẳng định các ca nghi ngờ về lâm sàng. Tác nhân và bệnh Virus rubella, một togavirus trong các genus vubivirus, là một virus chuỗi đơn RNA có bao với chỉ một type huyết thanh không phản ứng chéo với những togavirus khác. Người là vật chỉ duy nhất được biết. Virus rubella truyền theo đường hô hấp và virus nhân đôi trong niêm mạc mũi họng và các hạch lympho vùng. Thời gian ủ bệnh 12 – 23 ngày, trung bình là 18 ngày. Tình trạng virus máu xảy ra 5 – 7 ngày sau phơi nhiễm và gây lan tràn virus đến nhiều cơ quan khác nhau. Ở thai phụ, virus nhiễm vào nhau và thai. Virus rubella có thể thấy ở các mẫu bệnh phẩm mũi họng từ 1 tuần trước đến 2 tuần sau khi nổi ban đỏ, nhiều nhất là sau 1 – 5 ngày. Nhũ nhi nhiễm rubella bẩm sinh có thể xuất tiết virus trong 1 năm hoặc hơn trong chất tiết mũi họng và nước tiểu. Chẩn đoán rubella đòi hỏi khẳng định bởi xét nghiệm, đặc biệt ở những vùng không trong dịch. Huyết thanh học là phương pháp được ưa chuộng hơn để chẩn đoán nhờ xét nghiệm thường quy. Hiện diện IgM rubella hoặc thấy tăng đáng kể IgG rubella ở huyết thanh trong thời kỳ cấp và thời kỳ hồi phục là bằng chứng của nhiễm rubella mới tiến triển gần đây. Phân lập virus khó và mắc, không dùng để chẩn đoán thường quy. Rubella mắc phải đặc trưng bởi nổi ban đỏ ngắn hạn, viêm kết mạc, sổ mũi, sưng hạch sau tai và dưới chẩm, sốt nhẹ và ói. Đau và viêm khớp hiếm có ở trẻ em, nhưng có thể ảnh hưởng đến 70% người lớn, đặc biệt là phụ nữ. Các biểu hiện xuất huyết, hội chứng Guillain – Barré và viêm não hiếm khi được báo cáo. Nghiên cứu huyết thanh học đã cho thấy đến 20 – 50% nhiễm rubella là dưới lâm sàng. Nhiễm rubella bẩm sinh và CRS gây ra do nhiễm trùng trong thời kỳ đầu thai kỳ. Ngay trước thụ thai và 8 – 10 tuần đầu thai kỳ, rubella có thể gây đa khuyết tật thai nhi đến 90% các trường hợp, và thường gây sẩy thai hoặc thai chết. Nguy cơ sau đó giảm xuống. Khuyết tật thai hiếm khi đi kèm với rubella mẹ sau tuần thai thứ 16, mặc dù suy giảm khả năng nghe do thần kinh cảm giác đôi khi có thể xảy ra cho đến tuần 20. Những khuyết tật đi kèm với CRS là: ở mắt (ví dụ đục thuỷ tinh thể, mắt nhỏ, tăng nhãn áp, bệnh võng mạc nhiễm sắc tố, viêm võng mạc – màng đệm), ở tai (ví dụ điếc thần kinh cảm giác), ở tim (ví dụ còn ống động mạch, hẹp động mạch phổi ngoại vi hoặc thông liên thất) và ở sọ mặt (ví dụ tật đầu nhỏ). CRS có thể hiện diện với những biểu hiện so sinh gồm viêm màng não, gan lách to, viêm gan, giảm tiểu cầu và không cảm quan ở các xương dài (một kiểu x quang đặc biệt và đặc hiệu bệnh của CRS). Các biến chứng của giảm tiểu cầu có thể gây tử vong. Viêm phổi mô kẻ là một biến chứng của CRS ở nhũ nhi. Nhũ nhi bị CRS sống qua giai đoạn sơ sinh có thể đối mặt với những khuyết tật phát triển nghiêm trọng (ví dụ khuyết tật về nhìn và nghe) và bị nguy cơ cao chậm phát triển, trong đó có bệnh tự kỷ, tiểu đường type I và viêm tuyến giáp. Một tình trạng bệnh não tiến triển tương tự như viêm toàn não xơ hoá bán cấp (subacute sclerosing panencephalitis – SSPE) đã được thấy ở những người bị CRS. Đáp ứng miễn dịch với nhiễm virus Nhiễm virus rubella tự nhiên bình thường đưa đến miễn dịch suốt đời. Có những ca hiếm tái nhiễm ghi nhận được bởi huyết thanh học sau nhiễm trùng tự nhiên sớm hoặc sau chủng ngừa. Tái nhiễm khi có thai đưa đến CRS đôi khi cũng được báo cáo ở phụ nữ đã miễn dịch tự nhiên hoặc nhờ vaccin, nhưng nguy cơ cho thai thấp. Kháng thể có thể phát hiện được đầu tiên vào khoảng ngày 14 – 18 sau nhiễm rubella mắc phải, vào lúc các ban đỏ dát sẩn xuất hiện. Nồng độ IgM và IgG tăng nhưng IgM nhanh chóng giảm đi, và vào 8 tuần thường không còn phát hiện được, trong khi IgG vẫn duy trì cao. Đáp ứng đặc hiệu rubella qua trung gian tế bào lympho bắt đầu 1 tuần sau đáp ứng thể dịch và có vẻ tồn tại suốt đời. Các kháng thể nhận thụ động từ mẹ giúp bảo vệ khỏi nhiễm rubella trong những tháng đầu đời và có thể ảnh hưởng lên đáp ứng miễn dịch với vaccin rubella. Vaccin rubella Hiện có một số vaccin rubella, hoặc là vaccin kháng nguyên đơn trị hoặc phối hợp với vaccin sởi (MR), vaccin quai bị hoặc vaccin sởi và quai bị (MMR). Hầu hết những vaccin được cho phép hiện nay dựa trên chủng sống, đã suy yếu RA 27/3 của virus rubella, được cho nhân lên trong tế bào lưỡng bội người. Vaccin RA 27/3 ổn định cao ở - 70oC. Khi lưu trữ ở 4oC, độ mạnh của nó vẫn duy trì trong ít nhất 5 năm. Vaccin phải lưu trữ ở 2 – 8oC và tránh ánh sáng. Mỗi liều vaccin này, chích dưới da, chứa một số lượng xác định virus hoạt động (>1000 TCID 50). Những chủng virus vaccin suy yếu khác như những chủng Matsuba, DCRB 19, Takahashi, Matsuura và TO-336 được dùng chủ yếu ở Nhật; chủng BRD-2 được dùng ở Trung Quốc. Vaccin RA 27/3 có hiệu quả cao. Trong các thử nghiệm lâm sàng, 95 – 100% các cá nhân có khả năng mắc bệnh tuổi từ 12 tháng trở lên có kháng thể rubella từ ngày 21 – 28 sau chủng ngừa. Ngay cả chủng ngừa ở 9 tháng tuổi cũng tạo tỷ lệ chuyển huyết thanh >95%. Miễn dịch nhờ chủng ngừa nói chung được xem là suốt đời, mặc dù kháng thể rudbella có thể tụt thấp xuống dưới mức có thể phát hiện. Một nghiên cứu về sự kéo dài miễn dịch sau chủng ngừa với MMR cho thấy khoảng 97% người được chủng vẫn dương tính về huyết thanh cho đến 15 năm sau chủng. Vaccin rubella thường được dùng vào tháng tuổi 12 – 15, nhưng cũng có thể dùng cho trẻ nhỏ đến 9 tháng tuổi. Trong hầu hết quốc gia, vaccin dùng ở dạng MR hoặc MMR, và tuổi sử dụng được chọn theo tuổi thích hợp chủng ngừa sởi. Cũng có thể dùng cho trẻ lớn hơn, vị thành niên, sinh viên, người chăm sóc trẻ, nhân viên y tế, nhân viên quân sự và đàn ông trưởng thành tiếp xúc với phụ nữ tuổi sinh đẻ. Chủng ngừa rubella nên tránh khi có thai vì nguy cơ gây dị dạng về lý thuyết dù chưa bao giờ phát hiện thấy. Không có ca CRS nào được báo cáo trong hơn 1.000 phụ nữ có thai có khả năng mắc bệnh được chủng rubella một cách vô ý trong đầu thai kỳ. Hệ quả là , không cần sàng lọc thai cho phụ nữ trước chủng rubella. Nếu phụ nữ đang muốn có thai, nên theo dõi 1 tháng sau chủng rubella. Chủng rubella không phải là một chỉ định của phá thai. Người có tiền sử phản ứng phản vệ với neomycin hoặc phản ứng phản vệ với lần tiêm vaccin rubella trước không được tiêm. Không nên dùng vaccin rubella cho người suy giảm miễn dịch nhiều gồm cả các rối loạn miễn dịch bẩm sinh, ung thư và điều trị ức chế miễn dịch. Tuy nhiên người HIV dương tính không triệu chứng vẫn có thể chủng ngừa. Trẻ bị ung thư hoặc trẻ có ghép tuỷ xương nên được chủng ngừa rubella 6 tháng sau khi liệu pháp ức chế miễn dịch kết thúc. Nên trì hoãn chủng ngừa khi người đi chủng có bệnh nặng. Bệnh nhân lao đang hoạt động không nên chủng cho tới khi điều trị bắt đầu. Kháng thể rubella có trong máu có thể cản trở việc chủng ngừa. Do đó, người được truyền các sản phẩm máu nên chờ ít nhất 3 tháng trước khi chủng và nếu có thể, tránh dùng các sản phẩm máu cho đến 2 tuần sau chủng. Nói chung, tác dụng phụ sau chủng rubella nhẹ, đặc biệt là với trẻ em. Hầu hết dữ liệu có về tác dụng phụ là của vaccin MMR. Những tác dụng phụ hay gặp gồm đau, đỏ và cứng nơi tiêm. Sốt nhẹ và nổi ban đỏ, sưng hạch, đau cơ và dị cảm hay được báo cáo. Các triệu chứng ở khớp có xu hướng hiếm gặp ở trẻ em (0 – 3%), ở đàn ông, nhưng hay gặp ở nữ vị thành niên và người lớn nữ; gồm đau khớp (25%), và viêm khớp (10%) thường kéo dài vài ngày đến 2 tuần. Những phản ứng ngắn hạn này có vẻ chỉ xảy ra ở những người chưa có miễn dịch, mà với họ chủng ngừa là quan trọng. Như vậy, sự lo sợ các tác dụng phụ chưa được đánh giá không được cản trở việc chủng ngừa cho các phụ nữ không chắc chắn về có tình trạng miễn dịch với rubella. Do không có nguy hại gì khi chủng ngừa cho người đã miễn dịch, XN huyết thanh học trước khi chủng ngừa là không cần thiết. Mặc dù đã có lo lắng rằng chủng rubella cho phụ nữ trưởng thành có thể đưa đến viêm khớp mạn tính, các nghiên cứu dịch tễ học lớn không ủng hộ cho vai trò của vaccin rubella trong bệnh lý khớp mạn tính. Giảm tiểu cầu khiếm gặp và đã được báo cáo là dưới 1 trường hợp trên 30.000 liều được chủng. Phản ứng phản vệ hiếm sau chủng rubella. BS. Nguyễn Văn Tú – Dịch theo WHO Weekly epidemiological record NO.20, 2000, 75, 161-172 WHO position paper RUBELLA | |||
No comments:
Post a Comment